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Online Anamnesebogen

Liebe Patientin, lieber Patient!
Den Anamnesebogen zur Erfassung Ihrer gesundheitlichen Vorgeschichte können Sie vor Ihrem Termin direkt online ausfüllen. Das spart Zeit und ist für Sie bequemer. So müssen Sie den Bogen nicht in Eile bei Ihrem Termin ausfüllen, sondern können sich Zeit dafür nehmen.

Bevor wir uns in Ruhe über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben den Angaben zu Ihrer Person auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Denn auch Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Deswegen bitten wir Sie, diesen Erhebungsbogen auszufüllen. Er wird Ihren persönlichen Unterlagen angefügt. Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und werden streng vertraulich unter Berücksichtigung der aktuellen Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) behandelt.

Die Daten werden verschlüsselt direkt an unsere Praxis gesendet und sind nur von uns einsehbar. Bitte geben Sie Ihre eMail-Adresse ein, damit wir Sie bei Problemen erreichen können.

Vielen Dank für Ihre Mithilfe! Ihr Praxisteam der Zahnarztpraxis Boisheim.

Patient / Persönliche Angaben
Wie sind Sie versichert?
Haben Sie eine Zahnzusatzversicherung?
Sind Sie beihilfeberichtigt?
Sind Sie als Patient der Hauptversicherte?
Wer ist Ihr Hausarzt?
Im Interesse einer komplikationslosen Behandlung bitte ich um folgende Angaben:
Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten?
Zu Ihrem Herzen: Haben oder hatten Sie ...
Haben oder hatten Sie in den letzten 5 Jahren eine Tumortherapie oder Osteoporose-Therapie?
Frauen: Besteht eine Schwangerschaft?
Bestehen zur Zeit andere Erkrankungen, wenn ja welche?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente, wenn ja welche?

Die Angaben unterliegen der Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.

Ich habe die Fragen nach bestem Wissen beantwortet. Mir ist bekannt, dass die Behandlungskosten privat in Rechnung gestellt werden, sofern die Krankenversicherungskarte nicht spätestens 10 Tage nach der Behandlung nachgereicht wird.

Ich verpflichte mich, über alle Änderungen, die sich während der gesamten Behandlungszeit ergeben, umgehend Mitteilung zu machen. Desweiteren verpflichte ich mich, vereinbarte Behandlungstermine einzuhalten. Die Praxis wird nach dem Bestellsystem geführt. Sollten Sie einen vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, sagen Sie ihn bitte mindestens 24 Std. vorher ab, um die Berechnung einer Ausfallgebühr zu vermeiden.

Mit dem Absenden des Formulars bestätige ich, dass ich die im Anamnesebogen geforderten Angaben gewissenhaft und wahrheitsgemäß gemacht und die Hinweise verstanden habe.

Die erforderliche Bestätigung der Angaben erfolgt zusätzlich mit Ihrer Unterschrift in unserer Praxis.

Datenschutzerklärung
Ich stimme hiermit der Speicherung meiner personenbezogenen Daten durch die Zahnarztpraxis-Boisheim Dr. Tina Postertz zu. Sie dienen zur Erfüllung der gesetzlich vorgeschriebenen Dokumentationspflichten durch Archivierung und Verwaltung der persönlichen Daten und der Gesundheitsdaten.

Die Daten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nur nach Ihrer vorherigen schriftlichen Einverständniserklärung. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich diese Zustimmung jederzeit schriftlich oder per E-Mail an die Praxis widerrufen kann (Art. 7 Abs. 3 DSGVO).

Mir ist bekannt, dass mein jederzeit möglicher Widerruf der Einwillugung der Rechtsmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt (Art. 7 Abs. 3 Satz 2 DSGVO).

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!